De nouvelles pistes sont explorées pour mieux répondre à cette maladie encore difficile à comprendre.
«L’asthme est une maladie à la fois facile et difficile à traiter: facile pour la grande majorité des patients qui n’a besoin que d’un traitement léger, et difficile pour ceux dont le premier traitement ne contrôle pas d’emblée la maladie.» Ainsi le New England Journal of Medicine présentait-il une récente étude sur le traitement des enfants asthmatiques sévères. Pour eux, une seule règle: un traitement sur mesure, régulièrement évalué. Faute de quoi cette maladie inflammatoire chronique, faite de crises au cours desquelles le rétrécissement des bronches limite la respiration, risque d’empirer.
Trois millions de Français souffrent d’asthme, et 350 millions de gens sont touchés dans le monde. «La maladie a beaucoup progressé en 40 ans dans les pays industrialisés, avec, semble-t-il, un plateau depuis trois ans chez l’adulte, alors qu’elle continue à croître chez l’enfant. Dans les pays émergents qui adoptent le mode de vie occidental, sa croissance est fulgurante», indique le Pr Michel Aubier, chef du service de pneumologie du CHU Bichat (Paris). Les raisons en sont multiples. «Pour développer un asthme, il faut une prédisposition génétique et des facteurs environnementaux. La pollution de l’air joue un rôle, mais aussi l’environnement intérieur car nous passons 90% de notre temps dans des locaux peu aérés, riches en allergènes divers. Notre alimentation aussi s’est modifiée. Nous consommons moins de produits frais, donc moins d’antioxydants protecteurs, et plus d’aliments industriels contenant de nombreux allergènes: huiles d’arachide, colorants, conservateurs… Enfin, la réduction des infections de la petite enfance due à une meilleure hygiène oriente plutôt le développement du système immunitaire vers un profil allergique.» En France, une meilleure prise en charge a réduit les décès par asthme de 2 000 à moins de 1 500 par an, mais le nombre de cas sévères semble augmenter.
L’asthme est dû à un dysfonctionnement immunitaire qui induit une intolérance des bronches à certains antigènes ou allergènes de l’environnement. Leur présence déclenche une cascade de réactions «hostiles» orchestrée par des cellules immunitaires, plusieurs catégories de lymphocytes T, comme ceux qui activent la production de médiateurs de la réaction allergique ou ceux qui sont chargés de «superviser» l’ensemble de la mise en place de défenses.
Mais surtout, l’asthme apparaît de plus en plus comme une maladie de l’épithélium, le revêtement des bronches. «Il y a des échanges permanents entre celui-ci et les tissus sous-jacents, explique le Pr Aubier. Dans certains asthmes sévères, l’épithélium a un fonctionnement anormal, parfois dès la petite enfance, qui provoque un remodelage progressif des bronches qui se fibrosent, et une hypertrophie des muscles lisses bronchiques, eux aussi anormaux. Ce remodelage, qu’on ne sait pas faire régresser, est à l’origine de l’obstruction bronchique. Mieux le comprendre pour trouver des cibles thérapeutiques est un enjeu majeur.» Du coup, on commence à se demander si l’asthme est une seule et unique maladie. «Les 80% d’asthmes légers à modérés se contrôlent aisément avec les bêta2-mimétiques qui relaxent les muscles bronchiques et les corticoïdes inhalés qui inhibent la réaction inflammatoire. À condition de bien suivre le traitement, regrette le Pr Aubier, ce qui n’est le cas que de 30% des malades, d’où 60% d’asthmes mal contrôlés.»
Nouvelles pistes d’espoir
Restent 20% d’asthmes sévères, qui représentent 80% du coût de l’asthme, 1,5 milliard d’euros par an. «Ceux à forte composante allergique sont nettement améliorés par un nouveau médicament anti-IgE injectable, le Xolair. D’autres (à forte éosinophilie) peuvent relever d’un traitement par des anticorps anti-Il5. Mais certains asthmes graves non répondeurs aux corticoïdes restent sans option nouvelle. Nous avons montré que l’endothéline 1, un facteur profibrosant et proliférant du muscle lisse, était très surexprimée dans l’épithélium des non répondeurs. Une étude en cours évalue l’intérêt d’un antirécepteur de l’endothéline 1», détaille le Pr Aubier.
On essaie de démembrer l’asthme sévère en groupes homogènes de malades, pour identifier des biomarqueurs pertinents et mettre au point des traitements ciblés pour ces divers groupes. Des voies nouvelles, avec d’autres anticorps monoclonaux, font ainsi l’objet de recherches. Une autre voie, la thermoplastie, consiste à détruire en partie le muscle lisse par radiofréquence pour réduire sa masse. Testée en Amérique, elle semble diminuer la fréquence des crises.
Source : Le Figaro Santé